SAY NO TO PUYER!
Puyer, selama ini dianggap sediaan obat yang umum digunakan terutama bagi
anak-anak. Namun, pernahkah kita teliti, berapa banyak obat dalam satu jenis
puyer (padahal di dalam resep seringkali ada lebih dari satu puyer), apa saja
jenisnya, fungsi masing-masing, interaksi satu sama lain dan proses
pembuatannya?
Mudah-mudahan tulisan-tulisan di bawah bisa sedikit membuka mata kita, demi
kebaikan anak-anak kita.
Oiya, ini link dari FDA soal bagaimana memberikan obat pada
anak .http://www.fda.gov/FDAC/features/196_kid.html
di sini tidak disebut soal puyer… setahu saya memang di negara lain tidak
memberi obat dalam bentuk puyer.
Salam,
Sisil
BERITA PERS
Dapat Segera Diterbitkan
Pengobatan Tidak Rasional Marak Di Indonesia
JAKARTA, 3 Mei 2008 – Penggunaan obat yang tidak rasional masih marak di
Indonesia, dan masalah ini menjadi tanggung jawab banyak pihak, dari pembuat
kebijakan, asosiasi profesi tenaga kesehatan, industri farmasi, dokter,
apoteker, hingga media massa dan pasien. Kerja sama dan dukungan semua pihak
mutlak diperlukan untuk memperbaiki kualitas pola pengobatan menjadi rasional
sebagaimana dianjurkan Badan Kesehatan Dunia WHO.
Menurut WHO, pengobatan yang rasional adalah pemberian obat yang sesuai
kebutuhan pasien, dalam dosis yang sesuai dan periode waktu tertentu, serta
dengan biaya serendah mungkin baik bagi pasien maupun komunitasnya. Pola
pengobatan yang tidak mengikuti kaidah-kaidah di atas adalah pola pengobatan
tidak rasional.
Demikian topik utama seminar Puyer: Quo Vadis? yang diselenggarakan Yayasan
Orang Tua Peduli (YOP) bekerja sama dengan Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
wilayah Jakarta dan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FK-UI) hari
ini di Aula FK-UI Salemba. Seminar yang diharapkan menjadi titik balik dunia
kedokteran Indonesia untuk menata kembali pola pemberian obat agar menjadi
rasional ini dihadiri konsumen kesehatan, dokter umum, farmasis, mahasiswa
tingkat akhir dan staf pengajar FK-UI.
Para pakar dari berbagai kalangan hadir sebagai panelis: Prof. Dr. dr. Rianto
Setiabudi, Sp.FK (Farmakologi FK-UI); dr. Purnamawati S. Pujiarto, Sp.A(K),
MMPed (YOP); Dra. Ida Z. Hafiz, Apt. Msi (Farmasi FK-UI); Prof. dr. Effionora
Anwar, M.S., Apt. (Farmasi FMIPA-UI); Huzna Zahir (Yayasan Lembaga Konsumen
Indonesia); dr. Prijo Sidipratomo, Sp.Rad (K) (IDI wilayah DKI Jakarta);
Prof. dr. Mardiono Marsetio, Sp.M (K) (Majelis Kehormatan Etik Kedokteran);
dan dr. Zunilda S. Bustami, MS, Sp.FK (Farmakologi UI). Dr. Dra. Delina Hasan
Apt, M.Kes bertindak selaku moderator diskusi terbuka di akhir acara.
Topik yang dibahas meliputi praktik peresepan yang baik, konsep pengobatan
rasional, puyer dari perspektif farmasi, serta praktik pengobatan di negara
lain. Pemaparan para ahli ini dilengkapi testimoni pekerja dan konsumen
kesehatan mengenai pengalaman pengobatan dalam praktik sehari-hari.
Contoh pola pengobatan tidak rasional adalah pemberian beberapa obat sekaligus
pada saat bersamaan dalam kondisi yang tidak perlu (polifarmasi), pemberian
antibiotika yang berlebihan, serta tingginya tingkat pemakaian obat yang
sebenarnya tidak dibutuhkan. Salah satu contoh polifarmasi adalah pemberian
puyer atau racikan (compounding) yang berisi beberapa obat sekaligus untuk
anak-anak dengan gangguan kesehatan ringan harian seperti demam, batuk-pilek
atau diare.
Polifarmasi beresiko memicu interaksi obat. Suatu analisis terhadap sejumlah
resep untuk pasien anak-anak yang masuk di suatu apotek di Jakarta Selatan
pada tahun 2005 menunjukkan bahwa 53% diantaranya merupakan pemberian obat
secara polifarmasi (lebih dari 4 obat) dan 12% diantaranya memicu timbulnya
interaksi obat yang tidak diinginkan (sumber: Media Penelitian dan
Pengembangan Departemen Kesehatan).
Di beberapa negara berkembang, persentase peresepan antibiotika yang
sebenarnya tidak perlu diberikan berkisar antara 52% sampai 62%. Data yang
terekam dari Indonesia berdasarkan survei yang dilakukan YOP mencatat
sedikitnya 47% antibiotika yang diberikan sebenarnya tidak diperlukan.
Penggunaan antibiotika yang tidak tepat ini akan menimbulkan masalah baru,
yaitu resistensi kuman.
Menurut Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudi, Sp.FK dari Farmakologi FK-UI,
pemberian resep racikan (puyer) di luar negeri saat ini hanya tinggal 1%.
Sementara di Indonesia, resep puyer untuk anak masih sering sekali dijumpai.
Dalam satu hari, apotek di salah satu rumah sakit swasta di Tangerang bisa
membuat rata-rata 130 resep puyer.
“Peresepan obat racikan membawa risiko dan berbagai dampak negatif bagi pasien
dan petugas farmasi. Kontrol kualitas sangat sulit dilaksanakan dalam
pembuatan puyer karena tingginya kemungkinan kesalahan manusia. Selain itu,
stabilitas obat tertentu dapat menurun bila bentuk aslinya digerus, sedangkan
toksisitas obat dapat meningkat,” jelas Rianto lebih lanjut.
Profesi kedokteran ditantang untuk mau dan mampu melakukan audit profesi dan
audit kerasionalan dalam memberikan resep sehingga dampak negatifnya dapat
dihindari, seperti meningkatnya biaya pengobatan yang tidak efisien serta
terjadinya efek obat yang tidak diharapkan.
Kurangnya informasi terhadap bukti ilmiah baru tentang obat dan farmakoterapi
tampaknya dihadapi kalangan profesional kesehatan di negara-negara
berkembang, termasuk Indonesia. Ironisnya, kelemahan ini dimanfaatkan
duta-duta farmasi sebagai peluang. Dengan gencar, para dokter dibanjiri
informasi mengenai produk obat mereka. Sayang, informasi ini umumnya tidak
seimbang, cenderung dilebih-lebihkan, dan berpihak pada kepentingan
komersial.
-Selesai-
Untuk informasi lebih lanjut, silakan hubungi:
Yayasan Orang Tua Peduli
Komplek PWR, Jalan Taman Margasatwa No. 60, Jakarta 12540
Tel: (021) 780 0271
dr. Purnamawati S. Pujiarto, Sp.A(K), MMPed (purnamawati.spak@cbn.net.id)
dr. Yoga Pranata, S.Ked (doyogh@gmail.com)
LATAR BELAKANG
Seminar “Puyer: Quo Vadis?”
Seminar “Puyer: Quo Vadis?” dilaksanakan atas dasar keprihatinan beberapa
pihak akan maraknya pengobatan tidak rasional di Indonesia. Dalam technical
briefing seminar WHO awal tahun 2004 perihal Kebijakan Obat Esensial
dikemukakan bahwa di negara berkembang, jumlah obat yang diresepkan yang
sebenarnya tidak perlu diberikan mencapai 39% – 59%. Hal ini mencerminkan
tingginya uang untuk membeli obat yang sebenarnya tidak perlu alias
pemborosan.
K. Holloway dalam technical briefing seminar WHO 2004 di Geneva menyatakan
bahwa dari 30% – 60% pasien yang memperoleh antibiotika, hanya 10% – 25% saja
yang benar-benar memerlukannya. Sementara obat-obatan ini jika diberikan
kepada pasien memiliki efek samping yang tidak diinginkan.
Yayasan Orangtua Peduli (YOP) mengadakan dua penelitian cross sectional dengan
mengumpulkan resep yang dikirim melalui e-mail ke mailing list SEHAT atau
resep dan kwitansi yang dikirim ke YOP. Resep yang ditelaah adalah resep
untuk anak dengan 4 kondisi yaitu batuk, pilek, demam (ISPA); demam, diare
akut (dengan atau tanpa muntah); dan batuk tanpa demam lebih dari 1 minggu.
Dari 160 anggota mailing list, temuan kunci penelitian tersebut adalah
sebagai berikut:
* Jumlah obat. Median jumlah obat yang diresepkan adalah 5 (dengan rentang 2 –
11 obat). Batuk merupakan kondisi yang jumlah obat dalam peresepannya paling
tinggi yaitu 11 obat. Tingkat peresepan puyer mencapai 55,4% pada diare akut,
72,6% pada demam, 77,4% pada ISPA, dan 87% pada batuk.
* Antibiotika. Tingkat pemberian antibiotika paling tinggi pada anak demam
yaitu 87% disusul dengan diare 75%, ISPA 54,5%, dan pada anak batuk tanpa
demam sebesar 47%.
* Generik. Tingkat peresepannya sangat rendah yaitu 0% pada kasus demam, 5%
pada diare akut, 7% pada ISPA dan 10,5% pada batuk tanpa demam.
* Steroid. Obat yang mengandung steroid diberikan pada anak batuk sebesar
60,9%, pada ISPA sebesar 50,9%; sebesar 53,5% pada demam dan bahkan pada
diare 18,5%. Tingginya tingkat pemberian steroid sangat memprihatinkan,
terlebih karena tidak sesuai tata laksana (guideline) penanganan
penyakit-penyakit tersebut dan steroid yang diberikan merupakan steroid yang
cukup “keras”.
* Suplemen. Peresepan multivitamin, ensim, “perangsang nafsu makan” atau
“imunomodulator” cukup tinggi yaitu 21,9% pada ISPA, pada demam 34,9%, pada
batuk 2,4% dan paling tinggi pada diare yaitu 61,9%.
* Biaya. Biaya yang dikeluarkan untuk membeli obat-obatan pada ISPA berkisar
antara Rp 15.000 – Rp 747.000 (median Rp 117.500); demam Rp 20.800 – Rp
137.000 (maksimum Rp 326.000); diare akut Rp 56.000 – 161.000 (maksimum Rp
349.000). Analisis biaya pada peresepan pediatri di Jakarta menunjukkan
tingginya biaya ketika dokter tidak bekerja sesuai tata laksana. Apalagi
mengingat biaya bukan sekedar rupiah, tetapi juga harm atau potential harm
yang ditimbulkan.
Penelitian menunjukkan adanya dua hal yang berperan dalam pengobatan tidak
rasional, yakni keterbatasan pengetahuan petugas profesional kesehatan
mengenai bukti-bukti ilmiah terkini, sehingga tidak jarang tetap meresepkan
obat yang tidak diperlukan (misalnya antibiotika dan steroid untuk penyakit
infeksi virus). Kedua, keyakinan dan perilaku pasien sangat berperan dalam
penetapan obat yang diberikan.
Salah satu contoh pengobatan tidak rasional adalah pemberian campuran berbagai
obat yang diracik dan dijadikan “puyer” (obat bubuk) atau dimasukkan ke dalam
kapsul atau sirup oleh petugas apotek (lazim disebut compounding).? Peresepan
obat puyer untuk anak di Indonesia sangat sering dilakukan karena beberapa
faktor:
* Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan anak secara lebih tepat
* Biayanya bisa ditekan menjadi lebih murah
* Obat yang diserahkan kepada pasien hanya satu macam, walaupun mengandung
banyak komponen
Menurut Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudi, Sp.FK dari Farmakologi FK-UI,
peresepan obat puyer membawa risiko untuk pasien dan berbagai dampak negatif
lainnya. Di negara maju, praktik ini sudah sangat berkurang karena:
1. Kemungkinan kesalahan manusia dalam pembuatan obat racik puyer ini tidak
dapat diabaikan, misalnya kesalahan menimbang obat, atau membagi puyer dalam
porsi2 yang tidak sama besar. Kontrol kualitas sulit sekali dapat
dilaksanakan untuk membuat obat racikan ini.
2. Stabilitas obat tertentu yang dapat menurun bila bentuk aslinya digerus,
misalnya bentuk tablet salut selaput (film coated), tablet salut selaput
(enteric coated), atau obat yang tidak stabil (misalnya asam klavulanat) dan
obat yang higroskopis (misalnya preparat yang mengandung enzim pencernaan)
3. Toksisitas obat dapat meningkat, misalnya preparat lepas lambat bila
digerus akan kehilangan sifat lepas lambatnya.
4. Waktu penyediaan obat lebih lama. Rata-rata diperlukan 10 menit untuk
membuat satu resep racikan puyer, 20 menit untuk racikan kapsul, sedangkan
untuk mengambil obat yang sudah jadi hanya perlu kurang dari 1 menit.
Kelambatan ini berpengaruh terhadap tingkat kepuasan pasien terhadap layanan
di apotek.
5. Efektivitas obat dapat berkurang karena sebagian obat akan menempel pada
blender/mortir dan kertas pembungkus. Hal ini terutama terjadi pada obat-obat
yang dibutuhkan dalam jumlah kecil, misalnya puyer yang mengandung
klopromazin.
6. Pembuatan obat puyer menyebabkan pencemaran lingkungan yang kronis di
bagian farmasi akibat bubuk obat yang beterbangan ke sekitarnya. Hal ini
dapat merusak kesehatan petugas setempat.
7. Obat racikan puyer tidak dapat dibuat dengan tingkat higienis yang tinggi
sebagaimana halnya obat yang dibuat pabrik karena kontaminasi yang tak
terhindarkan pada waktu pembuatannya.
8. Pembuatan obat racikan puyer membutuhkan biaya lebih mahal karena
menggunakan jam kerja tenaga di bagian farmasi sehingga asumsi bahwa harganya
akan lebih murah belum tentu tercapai.
9. Dokter yang menulis resep sering kurang mengetahui adanya obat sulit dibuat
puyer (difficult-to compound drugs) misalnya preparat enzim.
10. Peresepan obat racik puyer meningkatkan kecenderungan penggunaan obat
irasional karena penggunaan obat polifarmasi tidak mudah diketahui oleh
pasien.
Untuk rumah sakit yang ingin mencapai standar internasional, khususnya dalam
melindungi keselamatan pasien, maka penulisan resep dan pembuatan obat
racikan ini perlu dihapus. Kelak diharapkan semua kebutuhan obat untuk anak
dapat dipenuhi berdasarkan obat formulasi pabrik.
Peran Organisasi Profesi Kedokteran dan Kebijakan Pemerintah
Ada 3 agenda tindakan untuk meningkatkan penggunaan obat yang rasional.
Pertama, pendekatan edukasi: konsep obat esensial dan aplikasinya serta
pendidikan preskripsi yang rasional kepada mahasiswa kedokteran. Selain itu
rumah sakit pendidikan punya tanggung jawab etis terhadap masyarakat untuk
mempromosikan peresepan yang rasional melalui contoh konkret dari para staf
pengajarnya. Sayangnya, justru rumah sakit pendidikan di Indonesia adalah
tempat mengajarkan peresepan yang tidak rasional.
Agenda kedua adalah skim manajerial: melalui siklus pengadaan obat. Daftar
Obat Esensial Nasional (DOEN) yang diimplementasikan secara konsisten dan
diikuti dengan baik oleh setiap tingkat pelayanan kesehatan sangat penting
artinya. Estimasi pengadaan obat harus didasarkan pada morbiditas (angka
kesakitan), bukan atas dasar penggunaan sebelumnya. Agenda ketiga, intervensi
regulasi.
Peran Dokter dan Industri Farmasi
Suatu penelitian skala besar di beberapa negara maju menunjukkan sedikitnya
tiga alasan mengapa para dokter cenderung abusive dalam pola peresepannya:
* Kurangnya kepercayaan diri (lack of confidence). Dokter sering kurang
percaya diri untuk menyatakan bahwa penyakit pasien disebabkan infeksi virus
dan tidak memerlukan antibiotika. Dokter juga khawatir pasien akan pindah ke
dokter lain yang justru akan memberikan antibiotika. Saat pasien sembuh ia
akan menganggap antibiotikanya lah yang menyembuhkan. Padahal, setiap
penyakit memiliki pola perjalanan penyakit. Saat berobat ke dokter kedua,
penyakitnya diambang kesembuhan. Jadi, sama sekali tidak ada hubungan dengan
antibiotika yang diberikan.
* Desakan pasien (patient pressure). Tidak sedikit pasien yang meminta
antibiotika atau menuntut obat cespleng. Di lain pihak, tidak sedikit pasien
yang bersikap pasif, tidak bertanya atau mencari informasi perihal pengobatan
yang diberikan.
* Desakan perusahaan (company pressure).
Peran Apoteker
Seorang apoteker di Kanada menceritakan tugasnya di sana, yang antara lain
meliputi:
1. Pengecekan apakah resep dari dokter tidak salah untuk penyakit tertentu dan
apakah dosisnya sudah tepat. Kalau resepnya salah, apoteker harus menghubungi
dokter, sehingga kalau ada kesalahan, masih bisa diperbaiki.
2. Pengecekan kemungkinan interaksi obat. Setiap pasien mempunyai arsip di
komputer apotek berisi obat-obat yang pernah dipakainya. Jadi kalau
obat/resep baru bisa menyebabkan interaksi obat, apoteker harus
memberitahukan dokter yang bersangkutan untuk mengganti obat, bila perlu.
3. Mengawasi apakah pasien adalah pengguna obat yang berlebihan atau
drug’s/narcotic’s abuser. Walaupun pasien pindah ke apotek lain, kalau
membeli obat jenis narkotika, riwayat pemakaian obat narkotika dapat
diketahui sebab pemakaian obat narkotika disimpan di komputer sentral yang
bisa di akses setiap apotek.
4. Konseling. Memberikan konsultasi kepada pelanggan adalah tugas yang sangat
penting bagi apoteker.
5. Dari segi ekonomi, apoteker dianjurkan mengganti obat bermerek yang
dianjurkan dokter dengan obat generik.
Peran Pasien
Era informasi ini telah menggulirkan pergeseran di berbagai aspek kehidupan
termasuk aspek kesehatan khususnya di sisi pengetahuan dan kesadaran
kesehatan. Khalayak umum dengan mudah memperoleh akses ke pengetahuan
kesehatan. Kemudahan ini seperti mengisi kehausan ilmu kaum muda Indonesia
yang sudah semakin menyadari haknya dan sudah mulai memposisikan dirinya
sebagai konsumen.
Hal ini tercermin dari semakin meningkatnya upaya masyarakat dalam membekali
diri dengan pengetahuan kesehatan. Mereka juga mencermati iklim layanan
kesehatan baik di luar Indonesia dimana konsumen terbukti berhasil membantu
mewujudkan iklim layanan kesehatan yang lebih baik dan rasional. Mereka juga
gencar mencari dan berbagi informasi perihal siapa-siapa saja dokter yang
rasional. Mereka bisa saja mengunjungi dokter dengan membawa artikel dan
pedoman yang diperoleh dari berbagai sumber, seperti internet, atau sudah
memahami tatalaksana pemberian obat yang tepat (evidence-based medicine/EBM)
dan pedoman (guidelines) yang ada.
Lalu bagaimana dokter menyikapi fenomena dan kondisi seperti ini? Penerapan
pedoman dalam praktek sehari-hari, cepat atau lambat, akan membantu
mengangkat citra profesionalisme dokter sebagai tenaga medis.
Peran Media Massa
Media massa memainkan peranan sangat besar sebagai sarana sosialisasi
pengetahuan dan kebijakan baru bagi masyarakat. Sayangnya, banyak media massa
yang tanpa disadari telah dimanfaatkan pihak-pihak yang tidak bertanggung
jawab untuk menyesatkan masyarakat dengan informasi yang tidak seimbang dan
tidak tepat.
Peran Institusi Pendidikan Kedokteran dan Farmasi
Dokter, perawat, dan farmasis merupakan sumber bagi orang awam ketika
membutuhkan informasi tentang obat. Sebagai konsekuensi, profesi ini dituntut
untuk selalu memperbaharui ilmu yang mereka miliki dengan menghadiri berbagai
konferensi, pelatihan, dan seminar tentang kedokteran termasuk penggunaan
obat yang rasional. Kurangnya pengetahuan mengenai penggunaan obat yang
rasional dapat mencerminkan kualitas pelayanan. Diperlukan program tentang
penggunaan obat yang rasional yang meliputi pelatihan dalam praktek peresepan
dan dispensing yang tepat dan sistem yang mengatur pengawasan (monitoring)
secara berkala terhadap tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mempromosikan
penggunaan obat yang rasional.
Institusi kedokteran dan farmasi juga berperan dalam menyelenggarakan berbagai
pendidikan berkelanjutan untuk tetap mempertahankan kompetensi yang dimiliki
para dokter dan farmasis.
Suryawati dan Santoso tahun 1997 melakukan pelatihan untuk mahasiswa
kedokteran yang akan menjalani magang klinik untuk mengenali klaim yang
berlebihan atau indikasi yang diperluas tanpa didukung dasar ilmiah, infomasi
yang salah tentang efek samping, rekomendasi yang tidak tepat untuk dosis dan
penggunaan obat, informasi yang salah tentang profil farmakodinamik dan
farmakokinetik, dan kurangnya informasi tentang peringatan dan pencegahan.
Pelatihan ini terbukti efektif bahkan hingga 12 bulan setelahnya, pelatihan
ini terbukti merupakan metode yang berguna untuk membekali mahasiswa dengan
pengetahuan dan ketrampilan agar dapat menilai informasi tentang obat dan
iklan secara kritis.
Penutup
Jelas sekali terlihat bahwa masalah penggunaan obat yang rasional bukan hanya
tanggung jawab satu atau dua pihak saja (lihat diagram di bawah ini).
Diperlukan kerja sama yang saling mendukung antar berbagai pihak.
Akhirnya, mari bergandengan tangan memperbaiki pola layanan kesehatan di
Indonesia dengan menjunjung tinggi dua warisan filosofis. Pertama, warisan
dari jaman Roma ketika Hippocrates mengingatkan para dokter untuk senantiasa
mendahulukan kepentingan pasien. Kedua, warisan dari jaman Yunani ketika
Galen meminta dokter untuk senantiasa menjunjung tinggi “Primum non no cere”
atau Above all do not harm (harm di sini maknanya sangat filosofis).
Semoga profesi dokter bukan hanya mampu bertahan melainkan semakin berjaya dan
profesional atas dasar etika tinggi, kompetensi dan transparansi. Semoga
semua pihak dapat bergandengan tangan memberikan yang terbaik bagi masyarakat
Indonesia umumnya, dan buat anak-anak Indonesia khususnya. Semua anak,
termasuk anak Indonesia, berhak memperoleh layanan kesehatan yang terbaik.
-Selesai-
